(利多卡因4小时原则有哪些危机?)局麻药的多重干预如何预防LAST?

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(利多卡因4小时原则有哪些危机?)局麻药的多重干预如何预防LAST? 精选文章 第1张

作者: 长小今 | 审核: 林恩 | 编辑: 长小今

皇家麻醉医师学院麻醉安全联络小组(SALG)指出,尽管没有得到相关部门的批准,目前临床上利多卡因静脉注射使用已经相当普遍。


然而,调查发现,很多麻醉医生在静脉注射利多卡因联合其他局部麻醉时,对利多卡因剂量及持续时间的调整不尽相同,忽视了局麻药全身毒性(LAST)的风险


最近,Foo和他的同事发布了关于静脉注射利多卡因的用药意见,其中一条建议是利多卡因在静注使用时不应与其他局麻技术(包括周围神经阻滞,或腹腔镜端部位浸润麻醉,或硬膜外麻醉)同时使用或在4小时内先后使用。然而,该建议及其所提及的4小时规则是否具有临床指导意义及真实性仍然存疑。


4小时规则具有的潜在问题


1
绝对安全?

4小时规则的基本前提是,静脉注射利多卡因(任何剂量和持续时间)联合其他局部麻醉干预措施可增加LAST的风险。然而,受多因素影响,客观量化每位患者的风险几乎是不可能的,很难在临床中真正去验证4小时规则,故其安全和合理性仍值得考究。

当多种局部麻醉技术联合使用时,包括局部麻醉联合利多卡因静推(如全身麻醉诱导)或持续输注时,LAST的基本风险不能忽视。

2
认可度?

在对苏格兰医院一项调查中发现,44%的医院没有联合使用的规定。澳大利亚和新西兰的调查发现,只有37%的麻醉医生在局部麻醉开始前停止静注利多卡因,44%的麻醉医生减少会局麻药剂量,41%的麻醉医生则不会限制减少利多卡因用量。这些观察表明,各级医院及麻醉医生对4小时规则不以为然。

3
合法性?

利多卡因静脉注射尚未得到相关部门的批准,万一出现意外事故后,麻醉医生和外科团队是否受法律保护仍然是一个问题。

4
冲突性?

该规则对伦理委员会或医疗监管机构批准的利多卡因围术期多次输注试验及遵循加速康复外科(ERAS)批准的方案的实践有何影响,目前仍然未知。

LAST的影响因素




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A NEW TERM












局麻药的多重干预(MILANA):指的是两种或两种以上不同局麻药或局部麻醉加静注利多卡因的任何组合。



1
MILANA

从MILANA概念上讲,局麻药的总剂量或持续时间增加时,LAST的风险也相应增加。

2
吸收区域的差异周围结构的特征、患者易感性

降低LAST风险的最简单的临床方法是个体化估计局麻药剂量。然而,当使用两种或两种以上给药方法时,由于吸收区域差异、周围结构特征以及患者易感性的差异,LAST的风险就变得难以评估。

3
局部麻醉药的剂量

大剂量的局醉药会带来更高的风险,尤其是当利多卡因静脉注射时,在按实际体重给药的情况下,利多卡因剂量大,其毒性也较大大,宜选择理想体重估算给药量

4
其他决定因素,如阻断的类型和时间

在外科团队进行局部浸润镇痛时,该患者可能接受其他局部麻醉措施如周围神经阻滞,均增加了LAST风险。此外,静脉注射利多卡因的使用,使得MILANA问题进一步复杂化,因为该情况下局麻药直接被注入血管,因此需长期密切监测以确保其安全给药。

MILANA下如何预防LAST呢?


表1: MILANA用药策略
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注:*要更准确地估计利多卡因输注的LAST发生率,需要敏感监测生理参数。

LAST, local anaesthetic systemic toxicity:局麻药全身毒性

MILANA, Multiple Interventions of Local ANAesthetics:局麻药多重干预

TAP, transverse abdominus plane:腹横肌平面神经阻滞



1
局部麻醉技术

  • 选择最小有效剂量较小的区域阻滞技术,如臂丛神经阻滞或腹股沟神经阻滞选择性的根部阻滞。


  • LAST高风险区域(肋间、椎旁或筋膜平面阻滞)时,考虑替换MILANA的方法。


  • 筋膜平面阻滞与体积有关。特别是中线手术需要双侧阻断时应确保低浓度和最小剂量。


2
静脉注射利多卡因


  • 全身麻醉和手术对肝脏血流有影响时可延缓利多卡因代谢。


  • 在静脉注射利多卡因时,术前、术中或术后均不应输注其他局麻药。考虑在术后病房中皮下注射而不是静脉注射利多卡因,以最大限度地减少不慎静脉注射而导致LAST的风险。


3
剂 量

  • 普遍认为,当给药剂量>2mg/kg·h用药价值不大。


  • 避免药物过量,并在适当情况下降低局麻药浓度以达到感觉阻滞的目的。


4
时 机

  • 时相上选择应注意。例如,如果在清醒插管时使用高浓度的局麻药(4%利多卡因),应考虑在诱导前、诱导时或诱导后避免静脉注射利多卡因或其他局部阻滞。


  • 在围术期,应避免使用同一局麻药,以避免同时达到最高的局麻药水平。这可能会影响阻滞平面的选择。


  • 由于许多已知和未知的因素,尚无安全具体的时间标准。即使在TAP阻滞3小时后,毒性仍不可忽视。


未来展望


局麻药多重干预往往会增加局麻药的风险而不是用药价值。因此,作为一名医生,不能只掌握局部麻醉技术,更重要的是做到个体化评估给药方式、剂量、时机以最大程度降低LAST风险。希望未来的研究和回顾中更多注意到MILANA的影响,并评估其安全性和有效性。

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